Der MDK ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherer. Im Pflegebereich ist er ähnlich dem TÜV einzuordnen. Er kontrolliert Pflegeeinrichtungen und ist auch für die Begutachtung von Pflegefällen zuhause zuständig. Nach seinem Gutachten richten sich die Zuteilung eines Pflegegrades und damit auch direkt das Pflegegeld respektive die Pflegesachleistungen, die einem Pflegefall zuerkannt werden. Als Gutachter sind medizinische Fachkräfte und Pflegefachkräfte für den MDK tätig. Mitunter hört man hinter vorgehaltener Hand allerdings auch Kritik an der Begutachtung durch den MDK. Da wird gemunkelt, dass der je nach Tagesform eines Gutachters die Pflegegrad-Einstufungen quasi auswürfelt, ja schlimmer noch: Dass da vorsätzlich viel zu niedrige Einstufungen vorgenommen werden um Gelder zu sparen. Was ja im Endeffekt bedeuten würde, dass man den Anspruchsberechtigten in betrügerischer Absicht die ihnen zustehenden finanziellen Hilfen vorenthält. Was ist dran an derartigen Behauptungen? Wie läuft denn so eine MDK-Begutachtung eigentlich in der Praxis ab?

Sechsmal war ich bislang in die Begutachtungen involviert, nämlich dreimal bei meiner demenzkranken Schwiegermutter, zweimal bei meinem demenzkranken Schwiegervater und einmal bei meiner geistig schwerbehinderten Schwägerin. Das Muster des Ablaufs der Begutachtung war immer gleich. Rund zwei Wochen vor dem Begutachtungstermin kommt ein Schreiben der Pflegekasse, mit dem die Begutachtung angekündigt wird. Die begutachtende Person wird namentlich benannt. Zum Termin – der sich übrigens i. d. R. nicht verschieben lässt – kommt dann aber immer wer ganz anderes. Als Pflegeperson hat man zuvor medizinische Unterlagen (Arztbriefe, Atteste, Daten des Gesundheitsmonitorings, Einnahmepläne, Anamnesebogen usw.) sortiert bereit zu halten, ergänzend macht sich ein Pflegetagebuch oder doch zumindest eine Zusammenstellung des zeitlichen Pflegeaufwands sehr gut. Der Pflegefall selbst muss selbstverständlich auch anwesend sein.

Der Gutachter bzw. die Gutachterin kommt dann mit schickem Laptop, stellt sich vor und sucht i. d. Wohnung nach einem Arbeitsplatz für sich selbst, denn eine vernünftige, gründliche Begutachtung nimmt schonmal locker ein bis zwei Stunden in Anspruch. Wichtig: Wenn es weniger ist, dann stimmt erfahrungsgemäß was ganz und gar nicht! Dann ist was oberfaul! Hier vertrete ich angesichts der bisherigen Begutachtungen inzwischen die Auffassung, dass der erste Eindruck entscheidend für das gesamte Gutachten ist, noch bevor der Pflegefall interviewt bzw. irgendwelche Unterlagen zu Rate gezogen worden sind. D. h. wenn der Pflegefall wie aus dem Ei gepellt aussieht und die Wohnung picobello aufgeräumt ist, dann wirkt sich das MINDERND auf Pflegegrad und Pflegeleistungen aus! Der Gutachter muss sich selbst Platz schaffen (gerne auch ’nen vollgeschissenen Schlüpfer wegräumen) und sich beim Interview mit dem Pflegefall die Nase zuhalten müssen! Es darf auch gerne alles kleben. Wenn das nämlich nicht der Fall ist, dann ist die Chance auf einen um eine Stufe zu niedrigen Pflegegrad sehr groß!

OK, der Platz ist gefunden und ggf. die widerliche Fäkalwäsche weggeräumt worden. Der Läppie läuft und harrt der Eingaben. Jetzt werden erst einmal die Unterlagen durchgegangen. Für die Pflegeperson empfiehlt es sich UNBEDINGT, eine Abhakliste der angesprochenen Punkte zu führen. Anhand derer lässt sich nämlich hinterher beim Widerspruch – und der ist erfahrungsgemäß in sechs von sechs Fällen unumgänglich (soviel zum vielbeschworenen „Einzelfall“) – exakt angeben, was aus unerfindlichen Gründen im Gutachten unterschlagen oder völlig falsch dargestellt worden ist. Es folgt das Interview des Pflegefalls. Soll er stottern! Soll er hilflos gucken! Bloß nicht helfen! Allerdings habe ich es auch schon erlebt, dass dem Pflegefall ein und die gleiche Frage immer und immer wieder gestellt worden ist, bis er schließlich rein zufällig irgendwann eine korrekte Antwort gibt: Heißa, der begreift ja noch alles! Schnell notieren, wie geistig fit der ist und ein Pflegegrad weniger! Das spart Kosten!

Danach geht’s an die einzelnen Module des Pflegegradrechners. Für die Pflegepersonen empfiehlt es sich unbedingt, den zuvor schon im Internet verwendet, das Ergebnis ausgedruckt und mit handschriftlichen Anmerkungen (gerne mit Verweis auf das betreffende Datum im Pflegetagebuch) versehen zu haben. Man staunt nämlich hinterher echt Bauklötze, was für Falschangaben, Verdrehungen und welche abartige Artistenprosa im Gutachten drin stehen (auch in sechs von sechs Fällen selbst erlebt). D. h. man informiert den Gutachter bzw. die Gutachterin über die tatsächlichen Verhältnisse und im offiziellen Gutachten wird merkwürdigerweise das Gegenteil daraus gemacht. Was dann ja auch wieder Pflegegeld spart.

Wird alles komplett neu aufgenommen, dann dauert das auch die o. e. ein bis zwei Stunden. Gewaltig aufpassen sollte man aber bei Folgebegutachtungen zum Zwecke der Höherstufung. Hat nämlich der Gutachter das alte, das Vorläufergutachten von vor ein paar Jahren noch auf dem Rechner, dann wird das liebend gerne zum Großteil abgeschrieben und die Unterlagen, welche die tatsächlichen Verhältnisse belegen, bleiben zwar gelesen, aber unbeachtet links liegen. In derartigen Fällen ist der Gutachter schon nach zwanzig Minuten fertig, sagt „Tschüss!“ und wenn das Gutachten schließlich kommt, dann fällt man aus allen Wolken – dann ist nämlich sogar eine auf Falschinformationen basierende Runterstufung nicht ausgeschlossen: Der schwer demente Pflegefall hat lt. Gutachter eine beinahe vollständige Heilung durchlaufen! Ein medizinisches Wunder!

Rund eine Woche nach dem Gutachterbesuch geht euch danach über die Pflegekasse das MDK-Gutachten zu. Bevor ihr es euch anseht: Nehmt Baldrian und trinkt ’nen ordentlichen Schnaps, und zwar ’nen Doppelten! Damit euch nicht der Schlag trifft! Im Falle der Pflegegrade 1 und 2 ist das Schreiben i. d. R. an den Pflegefall selbst adressiert, weil noch von dessen uneingeschränkter Geschäftsfähigkeit auszugehen ist. Bei Pflegegrad 3 oder höher ist das oftmals nicht mehr der Fall und solche Schreiben erhalten daher die Pflegepersonen. Werft nun einen Blick auf die allererste Seite des Gutachtens. Unten, unter „Ergebnis“, steht der neue Pflegegrad. Deckt der sich mit dem, was ihr anhand des o. e. Rechners im Internet erwartet habt, dann ist alles gut. Dann braucht ihr im Grunde genommen das Gutachten nicht mehr auf Fehler zu überprüfen. Zur eigenen Erheiterung könnt ihr das aber gerne trotzdem tun – ihr werdet staunen!

Ist der dort angegebene Pflegegrad niedriger, dann schlägt die Stunde des schriftlichen Widerspruchs. Für den habt ihr maximal drei Wochen Zeit. Im Falle einer vorliegenden Vorsorgevollmacht könnt ihr den selbst formulieren und einreichen. Bei fehlender Vorsorgevollmacht MUSS der Pflegefall den Widerspruch unterschreiben! Wenn er nicht will (weil er nichts mehr rafft) dann setzt ihr ihn ganz brutal auf den Pott. Kauft ihm nichts ein; kocht ihm kein Essen mehr. Macht nicht sauber; wascht nicht mehr für ihn. Spätestens dann, wenn er nach drei Tagen die Tischplatte annagt, gibt er klein bei. Klingt brutal, weiß ich. Aber manchmal – und das ist auch so ein Erfahrungswert – geht es einfach nicht anders, vor allem dann nicht, wenn selbstschädigender Altersstarrsin mit im Spiel ist. Ich habe das schon durchaus erfolgreich durchziehen müssen. Werft anschließend einen Blick auf die zweite Seite des Gutachtens. Dort findet ihr unten unter „Begutachtung am“ den Namen des Gutachters. Den braucht ihr u. U. noch für den Widerspruch, wenn ihr nämlich dem MDK eins reinwürgen wollt (was euch im Falle der zu niedrigen Einstufung auch niemand verdenken kann, s. u.).

Jetzt geht es ins Detail des Widerspruchs. Anhand eurer o. e. Abhakliste könnt ihr genau sehen, was unter „1.2 Anamnese“, unter „1.3 Vorhandene Hilfsmittel“, unter „1.4 Pflegerelevante Aspekte und Angaben zum Pflegeaufwand“ sowie „2 Gutachterlicher Befund“ berücksichtigt und was unterschlagen bzw. sogar bewusst falsch dargestellt worden ist. Für die Punkte 4 bis 8 habt ihr das, was vermerkt sein müsste, bereits in Form eures Ausdrucks vom Pflegegrad-Rechner (vgl. oben) vorliegen. Wo auch immer es zu Diskrepanzen kommt, schreibt das raus und lasst den betreffenden Punkt in euren Widerspruch detailliert einfließen, also bspw. in der Form von
„4.3.4: Die Angabe ist unrichtig (unabsichtliche Beschädigungen!); korrekt wäre ‚häufig‘ (Beleg: Pflegetagebuch).“
Für den Fall einer Anerkennung des Widerspruchs ist es wichtig, nachweisen zu können, warum ihr die Angabe des Gutachters in Zweifel zieht. Deswegen ist hier ein Pflegetagebuch von allergrößtem Nutzen. Es dauert zwar ewig, ein Gutachten so Punkt für Punkt detailliert durchzuarbeiten (bzw. in der Luft zu zerreißen), doch es lohnt sich durchaus! Aus allen gefundenen Mängeln formuliert ihr dann einen detaillierten Widerspruch. Der darf gerne 4 oder 5 DIN-A4-Seiten umfassen: Je detaillierter desto besser! Wenn in einem Gutachten wirklich zu 50% frei erfundene, realitätsfremde absolute Scheiße drinsteht (habe ich in vier von sechs Fällen erlebt), dann empfiehlt es sich, abschließend beim Widerspruch die Frage zu stellen, was den MDK dazu bewogen hat, eine Person – hier wird der Name des Gutachters genannt, s. o. – damit zu betrauen, wenn die doch ganz offensichtlich Schlechtarbeit abliefert. Das Ganze schickt ihr termingerecht per Einschreiben-Rückschein (zugegeben, ist etwas teurer – aber die Ausgabe lohnt sich) an die Pflegekasse.

Was passiert dann? Die Pflegekasse nimmt mit euch Kontakt auf und fragt schwachsinnigerweise, ob ihr das ernst meint. Ja, ihr meint das ernst – und zwar bitterernst, notfalls bis hin zum Rechtsstreit! Anschließend aufgeregtes Schlucken bei der Pflegekasse und zunächst Schweigen im Walde. Dann das widerwillige Angebot einer Korrekturbegutachtung (kostet ja deren Geld, und nicht zu knapp). D. h. alles noch einmal in ein paar Monaten von vorne. Diesesmal aber ist der Gutachter bzw. die Gutachterin sehr genau und entsprechend länger dauert der Termin auch. Das Resultat davon ist i. d. R. eine deutliche Hochstufung des Pflegegrades u. d. h. auch deutlich mehr Pflegegeld bzw. mehr Pflegesachleistung. Nur bei der Umstufung von Pflegegrad 2 auf 3 müsst ihr etwas aufpassen. Das betrifft nämlich nicht nur die finanzielle Seite. Da wird auch die Zurechnungsfähigkeit des Pflegefalls infrage gestellt. Die Pflegekassen bringen an der Stelle gerne schonmal einen gerichtlich zu bestellenden Betreuer ins Gespräch. Kein Problem, wenn ihr eine Vorsorgevollmacht habt. Falls nicht seht es mal so: Lieber ein Ende mit Schrecken als ein Schrecken ohne Ende.

Um jetzt nochmal auf den ersten Absatz dieses Beitages zurück zu kommen: Erstellt der MDK in betrügerischer Absicht geschönte Gutachten, um Pflegegelder einzusparen? Ist die unter der Hand geäußerte Kritik an seiner Vorgehenseise berechtigt? Keine Ahnung. Aber in sechs von sechs Fällen – selbstverständlich sind das alles nur „Einzelfälle“, gar keine Frage – stimmten die Gutachten nicht. Das ist eben meine ureigene Erfahrung. Bildet euch also selbst ein Urteil. Was sich aus meiner Sicht lohnen könnte: Vor dem MDK-Besuch ein intensives Briefing aller beteiligten Personen. Wenn den Pflegefällen klar genug gemacht worden ist, dass es primär um’s Geld geht (und wenn die gerade so eben noch dazu in der Lage sind, das geistig zu erfassen), dann werden die auch sicherlich nicht fälschlicherweise und aus falscher Scham behaupten, dass sie noch alles selbst erledigen könnten. Sollten die das allerdings mental nicht mehr auf die Reihe kriegen und das Gegenteil erzählen, dann ist die Pflegeperson gefordert und das Pflegetagebuch ein hervorragendes Hilfsmittel. Leute, lasst euch nicht über den Tisch ziehen: Wer sich nicht wehrt, der lebt verkehrt!